桥本甲状腺炎营养微生态医学专科诊疗路径

一、明确诊断及病因。

1、病史：男女发病比例为1:8～1:9，30～50岁为高发年龄段。桥本甲状腺炎一般发展缓慢、病程长，发病早期可没有任何症状，呈现明显的隐蔽性，其自然病程一般经历三个阶段：甲亢期：由于甲状腺滤泡破坏，导致甲状腺激素外溢，引起一过性的甲亢症状，如怕热、多汗、心慌、手颤等。稳定期：甲状腺激素分泌尚能满足机体代谢需求，无明显症状，但甲状腺自身抗体升高甲减期：由于甲状腺激素分泌严重不足，引起一系列的甲减症状，如怕冷、汗少、心跳过缓、纳差、便秘、容易疲劳、抑郁等。

2、检查：(1).甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节；(2).TGAb、TPOAb 阳性；(3).血 TSH 升高；(4).甲状腺超声可见甲状腺弥漫性低回声；(5).高氯酸钾排泌试验阳性。以上 5 项中有 2 项者可拟诊为桥本甲状腺炎，具有 4 项者即可确诊。

二、该疗法的适应症为：

1、确诊/拟诊桥本甲状腺炎

2、药物治疗效果不佳

3、选择非药物治疗

三、该疗法的实施操作为：

1、膳食模式指导：

抗炎饮食：原则上避免致炎食物摄入，增加全谷物、豆类、蔬菜摄入量，去皮瘦肉、选择浆果类水果，选择健康油脂。

2、暂停食物过敏/不耐受1级以上食物3个月。

3、根据检测结果补充相应的维生素及微量元素（一般建议检查项目：食物IgG/食物IgE、维生素D、叶酸、维生素B12元素5项，不做检测建议常规补充维生素D、维生素B12、有机硒、铁、镁等）。

4、根据胃肠道反应适当补充消化液、消化酶。

5、选择完整、多样、无化学成分、季节性食物。

6、限制碘饮食，少食用海带、紫菜等高碘食物

7、选择安全品质高的食物，如无公害、绿色或有机食物；不安全食物中可能含有超标的农药、抗生素和其它有害化学物质。

8、作息规律，早睡早起，不熬夜。

2、微生态制剂干预：

1、微生态制剂选择：益生（脆弱拟杆菌BF839，粉剂/液体版均可）+硫磺菌复合饮（硫磺菌ttys-997，液体版）

2、用法用量：每天（早/午/晚）餐后20分钟1袋/瓶益生，每天（早/午/晚）餐前空腹开盖口服1瓶硫磺菌复合饮。

3、使用注意事项

- 益生（脆弱拟杆菌BF839）是活菌制剂，粉剂版用100ml左右45°C以下温水冲服，液体版直接开盖口服即可；调理早期大概10%的人群可能会出现赫氏反应，如服泻、便秘或原有症状轻微加重(但早期反应明显或加重预示后期效果好)，不严重就继续坚持一包，不能耐受可以减成半包，等耐受后再增加至一包，大部分人会在1-4周耐受。

- 硫磺菌复合饮（硫磺菌ttys-997）是药食兼用真菌制剂，对食用真菌过敏者禁用。硫磺菌液体对改善睡眠障碍的效果存在个体差异。在改善睡眠的过程中，可能会出现调理的耐受反应，睡眠状况较差者反应可能相对较大。对于此类情况，可通过调整服用时间来改善，如早期服用后特别困的，可调整为睡前服用；若睡前服用会比较兴奋，则建议早上空腹饮用。

- 复诊。第1次复诊建议在服用3个月后；非药物干预，对因治疗效果相对比较慢，建议持续干预6个月以上，6个月后可再复查一次，根据病程和病情变化调整干预时间。

常见问题回答

问：桥本的常规治疗方法有哪些

答：目前临床上主要采取对症治疗和随访观察，根据其自然病程，采取不同治疗措施：

- 甲亢期：一般不需抗甲状腺药物治疗，只需口服 β-受体阻滞剂控制症状即可，部分伴发 Graves 病患者需要抗甲状腺药物治疗

- 稳定期：无需用药，定期随诊检查甲功、抗体和超声

- 甲减期：需用甲状腺素替代治疗，一般需要终生服药

问：营养微生态方案会用哪些菌株？

答：脆弱拟杆菌BF839、朱红硫磺菌ttys-997

问：营养微生态治疗什么时候起效？

答：1—3个月才初步看到效果，在这个过程中，最先观察到的可能是症状的改善，如睡眠、情绪、排便等，抗体指标可能也有一定的改善。

问：营养微生态治疗的干预周期是多长？

答：桥本是自身免疫性疾病，也是一种慢性疾病，治疗需要一定的时间。通常以三个月为一个疗程，在这个过程中，最先观察到的可能是症状的改善，如睡眠、情绪、排便等，抗体指标可能也有一定的改善。三个月疗程结束后，建议您复查指标，若指标有下降，即使未完全恢复正常，也说明治疗有效果。到治疗六个月时再次复查，若抗体恢复正常可考虑逐渐减停干预方案。从以往案例来看，多数患者在治疗过程中指标会有下降，但完全转阴的情况比较少见，尤其是病程较长、抗体滴度比较高的人。而抗体滴度较低且病情持续时间较短的患者，有可能在三到六个月的时间里就可以解决问题。桥本受身体免疫状态影响，建议可以长期干预，如情况稳定后，可以减量微生态制剂长期维持治疗，如完全停用后，疗效一般可以维持2～3个月。

问：需要补充的营养素有哪些?

答：硒、铁、镁和维生素（维生素D和B12）等。建议HT患者接受常规医学检查，监测体内微量营养素状况，根据自身需要，调整饮食策略，将有助于HT的管理。

问：硒代蛋氨酸的补充和用量？

对于桥本甲状腺炎的治疗，补充硒代蛋氨酸可以起到一定的辅助作用，直接在网上购买，只要查看其成分是硒蛋氨酸即可。通常建议每天服用量为 300 微克。

问：营养微生态治疗的禁忌人群

答：食用真菌过敏者不宜饮用

问：如何调整剂量？

答：既往胃肠功能尚好的患者，肠道菌群制剂起始一天一包，如果没有明显不耐受，可以在3—7天左右加至2包/天；既往胃肠功能较差的患者，可以从每日半包开始，3—7天加量一次，每次加半包，视耐受程度，在1—2个月内逐渐加至2包/天。

问：孕期是否可以使用？

答：在往期治疗的案例中，脆弱拟杆菌BF839的使用并没有发现对孕妇或胎儿有不良影响，且脆弱拟杆菌是人源性肠道的共生菌，是人体本身就存在的一个优势菌株，对人体无毒无害。如果孕前已经存在异常，则整个孕期都可以干预。有国外文献记载朱红硫磺菌可促进胎盘娩出，故孕期不建议使用硫磺菌复合饮，可考虑加量单用益生（脆弱拟杆菌BF839），每天2袋/瓶。

问：备孕期间确诊桥本，检查发现缺碘，是否继续限碘饮食或者是否需要额外补碘？

从桥本的致病机理上看，碘摄入过量并不直接致病，而是由于肠粘膜受损后摄入碘过量可能会对甲状腺造成伤害。所以备孕期间缺碘的桥本患者建议不要一下子高碘饮食或者额外摄入碘补充剂，可以把家里的盐换成含碘盐，然后每周一到两次适当的摄入一些海产品。

问：未成年桥本合并其他疾病的患者，是否可以服用朱红硫磺菌？

答：3岁以上的儿童可服用，但需要注意其成分及剂量。如内含人参的硫磺菌人参饮不建议幼儿服用。

问：合并其他疾病的桥本，使用图腾产品中含脆弱拟杆菌BF839或朱红硫磺菌ttys-997，是否需要额外补充益生或硫磺菌复合饮？

答：额外补充加大剂量，效果更好些。考虑经济问题，可不用额外补充。

问：孕期期间诊断桥本，在孕期干预还是等生完孩子后再干预？

答：从疾病的角度来说越早干预越好。具体来说要了解孕妇的情况，若孕前已出现甲状腺功能异常，如抗体阳性（尤其是 TPOAB 抗体）或 TSH 超过要求（早孕阶段超过 2.5，更有意义的是大于等于 4.0 以上），整个孕期可以干预。若孕前甲功正常且抗体正常，仅在怀孕特殊生理阶段出现 TPOAB 抗体增高，这种情况属于妊娠相关性甲亢或甲减，一般不需要处理，除非在早孕阶段（12 周之前）TSH 超过 2.5 甚至大于等于 4.0，或者没有达到上述指标情况但出现强烈的体感不适（如心跳很快、平常有气无力、睡眠障碍等），此时可采用营养学肠道微生态办法干预。

问：除了营养微生态治疗及调整饮食以外，还有什么更好的方法来滋养这个肠道，让肠道恢复更快？

答：可以通过补维生素、消化酶、消化液，但效果会很慢。在这个基础上加上这个微生态制剂的话，效果会更明显。

问：盐酸甜菜碱和消化酶的使用方法？

答：如果不确定患者胃酸分泌情况，可以让患者进行一个小实验，即吃小苏打，若没有打嗝或很少打嗝，说明盐酸分泌较少。对于有消瘦、便秘、消化不良且反酸症状的患者，可以考虑使用消化液（盐酸甜菜碱）和消化酶。但并非所有患者都适用，仅针对有需要的患者。医院通常只有多酶片，比较便宜。若向患者解释清楚小实验原理及盐酸甜菜碱和消化酶的作用机理，患者可能会愿意尝试，且消化液和消化酶的接受度较高。由于医院不能开具盐酸甜菜碱，患者可自愿在网上（如京东、淘宝）购买，价格不贵。

问：谷酰胺的使用方法和周期？

答：一般来说，谷氨酰胺使用三个月为一个疗程。如果患者胃肠道症状改善明显且食物不耐受指标在三个月复查时有降低，可以根据情况考虑是否继续使用，最长使用时间为六个月。小孩使用谷氨酰胺的量是按照公斤体重计算，大概每公斤体重 0.5 克，成人使用量一般为 15 克到 30 克。在给小孩使用谷氨酰胺时需谨慎，确保剂量准确，避免因剂量问题产生不良影响。

问：营养微生态治疗除了调整饮食，还需要注意哪些？

答：运动干预。建议患者每周两次进行适度的肌肉力量训练和有氧运动，以改善肌肉疲劳感和无力感。