治疗妊娠期脂源性胰腺炎，降脂是关键--营养微生态医学治疗案例
作者：孙艳
脂源性胰腺炎
急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是消化内科常见急症，是由多种病因导致胰酶激活，引起胰腺及胰腺周边组织水肿、出血、坏死等局部炎症反应及全身炎症反应，可伴或不伴有器官功能障碍。高甘油三酯血症（HTG）在急性胰腺炎病因构成比例中位居第3位，约占10%，许多妊娠期胰腺炎相关的报告表示超过一半的病例显示HTG是其潜在的病因。急性胰腺炎反复发作在临床上越来越多见，也是是困扰临床医生的重要难题。复发性急性胰腺炎（RAP）不仅增加患者的经济负担及增大对患者身体健康的危害，且随着发作次数的增加，治疗难度逐渐增加，重症化概率增加，可进展为慢性胰腺炎（CP）。[1]
案例展示
去年，我院收治了一位妊娠合并胰腺炎的患者，她的病情曾多次反复发作，使她的怀孕之路充满艰辛与波折。
郑女士，33岁，多次孕育却经历了数次的流产、引产。2015年妊娠期重症胰腺炎导致剖宫产，生下一个5斤的女儿。2018-2021年期间胰腺炎每年复发1次，但均保守治疗。至2023年再次怀孕，胰腺炎却频频发作，使其痛苦不堪。
2023年7月19日晚，孕27周的郑女士因腹痛和呕吐在当地医院就医，考虑为胰腺炎，经过一系列对症支持治疗后于7月29日出院。8月16日，她再次因“腹痛1天”入住我院，考虑急性胰腺炎，经对症治疗后好转出院。然而，患者于9月4日因不规则腹胀担心早产再次入院，除了针对妊娠治疗，还使用非诺贝特进行降脂治疗，并在9月8日出院后继续降脂治疗方案。
2023年9月22日，此时孕36周的郑女士，离预产期还有一个月的时间，却出现了持续腹痛，6小时后她再次入院。患者情况比较复杂，经多学科协同治疗，对于急性胰腺炎，采取了禁食、抗感染、解痉等对症治疗措施。然而，经治疗后郑女士腹痛较前加重，且伴呕吐。患者于2023年9月23日成功进行了椎管内麻下行二次子宫下段剖宫产术+盆腔粘连松解术。术后全腹CT显示，郑女士的胰腺炎症较一个月前加重了，诊断为脂源性急性胰腺炎。经普外科、消化内科、营养科联合治疗后患者情况好转，于9月29日出院。
全腹CT（9-23 术后）
郑女士术后体重50kg，初步诊断营养不良，并不是肥胖人群。高甘油三酯血症是导致郑女士反复发作胰腺炎的罪魁祸首，其家族史中母亲有高脂血症的病史，也为她的高脂血症问题埋下了隐患。2023年12月，郑女士开始在我院临床营养科进行降脂治疗。在12月9日的血常规检查中发现她的甘油三脂7.65mmol/L，考虑一直以来其使用药物干预降脂效果不佳，本次治疗在药物治疗的方案外给她增加了二代益生菌干预。
好在功夫不负有心人，21天后的复查给我们带来了好消息：甘油三脂显著下降至3.35mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇恢复正常值。同时，郑女士也表示，使用二代益生菌制剂后，大便改善了，不再干硬便秘。
于郑女士而言，多年因脂源性胰腺炎带来的困扰，甘油三脂指标的改善，无疑是希望的曙光。妊娠合并脂源性胰腺炎的情况常常比较复杂，常规药物治疗手段一般可以较好地控制病情。对孕妇而言，相对安全且有效的方式，是需要我们临床工作者不断去探索的创新性疗法。
专业分析
高甘油三酯血症与临床急性胰腺炎事件复发风险增加有关，大约17%至35%的AP患者可能会发展为复发性急性胰腺炎（RAP）。当血清TG水平轻度升高时，贝特类抗HTG药物是首选。对于高甘油三酯血患者，长期管理包括饮食干预、长期药物治疗和生活方式改变。[1]
早在十年前，就有研究证明：当发生重症胰腺炎时，肠道微生态紊乱，即肠道菌群失调是导致后期肠源性感染的重要原因之一。因此，病人常伴有肠蠕动障碍或麻痹性肠梗阻，肠梗阻时的肠道被认为是“未被引流的脓肿”，肠道内优势菌群的过度生长抑制有益菌群的生长，肠屏障功能受损。益生菌作为肠内营养的辅助用药被寄予较高的期望和受到广泛关注，特定的益生菌能够改善肠道菌群微生态进一步抑制细菌过度生长，减少肠源性细菌易位及降低临床感染的发生率。[2]
近年来的研究也表明，在AP炎症反应过程中，多种炎症介质通过JAK2/STAT3信号传导通路进行炎症级联反应加重AP的各器官损害及功能障碍，甚至导致全身炎症反应综合征。JAK2/STAT3信号传导通路在AP炎症早期即可呈现瀑布式传导，且在重症AP表达更为显著。临床研究结果显示，高脂血症性急性胰腺炎患者（HLAP）经益生菌干预后JAK2、P-JAK2、STAT3、P-STAT3表达水平显著降低，血脂水平降低明显，表明益生菌能有效改善HLAP患者肠道微生态环境，对肠道黏膜屏障功能起到保护作用，减轻HLAP的炎症反应，促进疾病恢复，调节脂代谢。[3]
案例中郑女士使用的二代益生菌制剂主要菌株是脆弱拟杆菌BF839，实验表明，脆弱拟杆菌衍生的3-苯基丙酸通过激活AhR信号转导，增强紧密蛋白、链接蛋白的表达，降低血清中的内毒素等炎性因子，促进肠上皮屏障，恢复肠道内菌群平衡。[4]脆弱拟杆菌通过代谢γ-氨基丁酸喂食临近的原位共生菌，产生短链脂肪酸，维护肠道健康，调节代谢。[5]。这一例患者的有效结局，提示我们微生态制剂有潜力成为降低甘油三酯，从而减少脂源性胰腺炎的有效方法。
参考文献
[1]张楚新.高脂源性急性胰腺炎与非高脂源性急性胰腺炎临床特征对比【D】.广州医科大学,2023.
[2]王思珍,李维勤,.重症急性胰腺炎肠源性细菌易位的研究进展【J】.中国实用外科杂志,2013,(06):515-518.
[3]刘丽娜.益生菌对高脂血症性急性胰腺炎JAK2/STAT3信号通路的作用【D】.内蒙古医科大学,2023.
[4]Hu J, et al.Gut microbiota-derived 3-phenylpropionic acid promotes intestinal epithelial barrier function via AhR signaling. Microbiome. 2023 May 8;11(1):102.
[5]Strandwitz P, etl. GABA-modulating bacteria of the human gut microbiota. Nat Microbiol. 2019 Mar;4(3):396-403.
