营养解冻，微生态破冰：渐冻症晚期——营养微生态医学治疗案例

作者：曹宏华

                渐冻症

  肌萎缩侧索硬化 (amyotrophic lateral sclerosis，ALS)，又称“渐冻症“，是累及上运动神经元和下运动神经元及其支配的躯干、四肢和头面部肌肉的，一种慢性、进行性变性疾病。常表现为上、下运动神经元合并受损所致的进行性加重的肌无力、肌萎缩、肌束颤动等。渐冻症是运动神经元疾病中最重的一种，被世卫组织列为五大绝症之一，目前无法治愈。该症大多数为散发，少数为家族性发病年龄多在30~60岁之间，多数45岁以上发病，男性多于女性。

案例展示

  首次接触这位患者是在2022年11月份，患者当时已发病三年余，刚闯过新冠感染导致的重症肺炎及各种并发症的鬼门关，刚从ICU出来转到普通病房。在ICU抢救时已经输了很多血浆，还有白蛋白和球蛋白，患者的血红蛋白仍然比较低，白蛋白也较低，患者处于胃造瘘和气管切开并持续呼吸机维持状态。

  患者肠道功能非常脆弱，每天腹泻5-6次，且大便不定时，处理起来麻烦。同时，因为已到渐冻症晚期，之前在ICU抢救过多次，全身骨骼肌萎缩。全身肌肉已失去功能，唯一能做的就是稍有一点转头的功能和一点眨眼的能力。患者小腿已无任何肌肉，全身皮肤出现皮疹和多处损伤， 反复应用激素类外用药，很难好转，骶部也出现压疮，经常翻身，正在极力避免压疮加重，即便这么努力地做，压疮仍在加重。营养风险筛查评分6分。

  2022年6月28日至2022年9月23日患者的出院记录单中显示：住院治疗三个月后，病情依然未见改善，白蛋白和贫血加重。

  经过一年的营养+肠道微生态治疗后，患者的身体状况明显好转，病人家属才有勇气回忆这段治疗的过程。尽管回忆痛苦，但家属和我都希望这位患者的经验，能给其他类似情况的病友和家属带来更多的希望。

  营养治疗的目标是达到全营养量，不再输白蛋白、球蛋白、和血浆，家属虽不熟悉微生态与营养治疗，但愿意配合。早期给予试验量的短肽，益生菌和益生元，早晚各一次，三天后病人的腹泻没有加重，能耐受，稍有好转，再进行加量，把益生菌、益生元和谷氨酰胺加量，益生元都加量，每天胃管注入三次，五天后再观察病人的腹泻明显减少，短肽粉剂加量，把热量开始给到生理需要量，餐次增加到了一天五餐或六餐，肠道的适应性恢复良好。而且，自营养治疗介入后就停止了静脉输注血浆、白蛋白、球蛋白。

使用营养+肠道微生态治疗：

一个月后：

大便好转、无腹泻，每天一次大便，自然解出，无需开塞露协助，便型颜色均正常，小便量正常。

两个月后：

精神状态明显好转，肠道症状得到改善可以适应预包装的全营养素，但仍有低蛋白血症和贫血。

一年后：

转院进行更换胃造瘘管，检查指标显示患者贫血及低蛋白血症都得到了明显的纠正，肝、肾、心脏、血液各项指标均正常，换管过程顺利。

  此外，患者的病情稳步好转，面部肌肉动作部分恢复，大腿和脖子明显较之前增粗；皮肤没有再出现皮疹，压疮也都愈合了，用家属的话来说就是：长得白白胖胖的！

  病人康复过程中，营养治疗成为关键，而且家属配合非常好，这也是一个典型的医患合作案例。同时营养科与临床科室通力合作，让病人的营养足够，把药物的副作用降到最低，让病人受益，努力提高他的生活质量延长他的寿命。未来的路还有很长，任重而道远。

专业分析

  渐冻症患者的运动神经元受损导致肌肉萎缩，虽然内脏神经未出现明显损伤，但可能会随着病情的恶化逐渐丧失皮肤感觉和自主神经。[1]研究表明，ALS营养代谢紊乱贯穿了其整个疾病过程，不仅参与疾病的发生，还会随着疾病的发展而加重，影响患者预后。[2]尽管营养治疗无法恢复运动神经元功能，但有助于保持植物神经功能、减轻神经功能缺损、改善肠道功能。[3]合理的综合性营养治疗对改善ALS患者的临床结局、提高患者生活质量和延长生存期至关重要, 而个体化的营养治疗可有效地促进不同ALS患者营养支持的成功实施。[4]本例患者中，营养支持的成功实施是其病情好转、改善营养指标的核心前提。

  近年来随着对肠道微生物研究的深入，肠道微生物-肠-脑轴这一理论为更多的国内外学者接受，尤其是其在揭示帕金森病、阿尔茨海默病等神经系统变性疾病诊疗方面开辟了新的思路。研究观察发现ALS患者肠道细菌谱与健康人群有明显差异，且与中枢神经系统存在关联。在这些研究中，促炎性生态失调的原因与微生物失衡有关，微生物失衡可能损害肠上皮屏障并促进免疫/炎症反应，从而导致改变并在 ALS 发病机制中发挥作用。[5]

  肠道内微生物及其代谢产物可通过中枢神经系统炎症直接或间接影响神经元健康。[6]Akk菌可能通过促进生成烟酰胺来改善ALS实验模型症状，在ALS患者中也存在烟酰胺水平降低的现象。[7]本案例晚期渐冻症患者的营养支持方案中结合了肠道微生态疗法，应用长双歧杆菌和菊粉等多多种复合益生菌、益生元制剂，有效改善了患者肠道功能和部分面部肌肉功能改善。

  ALS不仅与与神经系统炎症反应有关，[8]有明确的证据表明，ALS患者的免疫系统激活参与病程的发生和发展，免疫系统受到肠道菌群的深刻影响，提供了创新的潜在治疗靶点。肠道菌群可以通过分泌代谢物和调节免疫系统来影响表观基因组。ALS 患者的肠菌特征是产生丁酸盐的细菌减少，这对肠道完整性和炎症调节很重要，丁酸盐有利于Foxp3基因的表达并调节Treg / Th17平衡。[9]一般的益生菌在已被破坏的肠道环境中，生长和代谢可能不佳，需要由原位邻近细菌提供的关键生长因子才能得以生存和正常代谢有益代谢物。[10]在本案例中患者四肢肌肉活动未见改善，尚需深入研究肠道菌群与渐冻症的直接联系及其对疾病的影响。考虑添加更强的免疫调节共生菌和原位邻近细菌，可能可以让长双歧杆菌等益生菌在肠道更好地存活和发展，进一步增强对ALS患者四肢肌肉活动的改善。肠道内微生物及其代谢产物可通过中枢神经系统炎症直接或间接影响神经元健康。[6]Akk菌可能通过促进生成烟酰胺来改善ALS实验模型症状，在ALS患者中也存在烟酰胺水平降低的现象。[7]本案例晚期渐冻症患者的营养支持方案中结合了肠道微生态疗法，应用长双歧杆菌和菊粉等多多种复合益生菌、益生元制剂，有效改善了患者肠道功能和部分面部肌肉功能改善。

  ALS不仅与与神经系统炎症反应有关，[8]有明确的证据表明，ALS患者的免疫系统激活参与病程的发生和发展，免疫系统受到肠道菌群的深刻影响，提供了创新的潜在治疗靶点。肠道菌群可以通过分泌代谢物和调节免疫系统来影响表观基因组。ALS 患者的肠菌特征是产生丁酸盐的细菌减少，这对肠道完整性和炎症调节很重要，丁酸盐有利于Foxp3基因的表达并调节Treg / Th17平衡。[9]一般的益生菌在已被破坏的肠道环境中，生长和代谢可能不佳，需要由原位邻近细菌提供的关键生长因子才能得以生存和正常代谢有益代谢物。[10]在本案例中患者四肢肌肉活动未见改善，尚需深入研究肠道菌群与渐冻症的直接联系及其对疾病的影响。考虑添加更强的免疫调节共生菌和原位邻近细菌，可能可以让长双歧杆菌等益生菌在肠道更好地存活和发展，进一步增强对ALS患者四肢肌肉活动的改善。

参考文献

[1]NolanoM,etl.Nonmotor involvement in amyotrophic lateral sclerosis: new insight from nerve and vessel analysis in skin biopsy. Neuropathol Appl Neurobiol. 2017 Feb;43(2):119-132.

[2][1]高源,孙青,赫军等.肌萎缩侧索硬化患者综合性营养支持的实施与分析[J].实用医药杂志,2019,36(03):241-244.

[3]马淮滨,张冉.早期肠内营养对高血压脑出血患者肠道菌群、营养指标及神经功能的影响【J】.中国现代医学杂志,2021,31(12):83-86.

[4]高源,孙青,赫军等.肌萎缩侧索硬化患者综合性营养支持的实施与分析[J].实用医药杂志,2019,36(03):241-244.

[5]Martin S, Battistini C, Sun J. A Gut Feeling in Amyotrophic Lateral Sclerosis: Microbiome of Mice and Men. Front Cell Infect Microbiol. 2022 Mar 11;12:839526.

[6]Boddy SL, etl. The gut microbiome: a key player in the complexity of amyotrophic lateral sclerosis (ALS). BMC Med. 2021 Jan 20;19(1):13.

[7]Blacher E, etl. Potential roles of gut microbiome and metabolites in modulating ALS in mice. Nature. 2019 Aug;572(7770):474-480.

[8]Garofalo S, etl. Blocking immune cell infiltration of the central nervous system to tame Neuroinflammation in Amyotrophic lateral sclerosis. Brain Behav Immun. 2022 Oct;105:1-14.

[9]De Marchi F, etl. Interplay between immunity and amyotrophic lateral sclerosis: Clinical impact. Neurosci Biobehav Rev. 2021 Aug;127:958-978.

[10]Strandwitz P, etl. GABA-modulating bacteria of the human gut microbiota. Nat Microbiol. 2019 Mar;4(3):396-403.